hola a todos!
bueno les comento brevemente que este caso se trata de una paciente de sexo femenino de 68 años de edad que concurre a la consulta por presentar dolor de varios grupos musculares, los cuales no ceden con analgesia ni kinesio. refiere estar cansada. previamente se le había solicitado una eco de hombro la cual informa inflamación aguda del tendón largo del bíceps. se pide batería de estudios reumatológicos para descarte y dx de fibromialgia; y Rx de columna lumbar y sacro FyP. se plantea dx diferencial entre fibromialgia y polimialgia. se indican antidepresivos.
mis dudas son:
1) cómo se realiza el dx diferencial entre poli y fibromialgia? y cómo se llega al dx definitivo?
2) qué tienen que ver los antidepresivos en este caso?
3) si fuese fibromialgia, como sospecha el doc, cuál es el tratamiento?
Rta a la 1.
ResponderEliminarLa Fibromialgia se caracteriza por un dolor generalizado, inexplicado y persistente de igual o más de 3 meses de duración. Se trata de un dolor sordo y constante que se percibe tanto como dolor muscular como articular aunque sin signos de artritis. La generalización se define como un dolor en 3 o más cuadrantes del cuerpo, más dolor en una distribución axial como el cuello, región anterior del tórax, columna torácica o parte baja de la espalda .Es poco común que la FM aparezca “de la nada”, se suele asociar a una lesión aguda, sobrecarga repetitiva, estrés persistente, etc
En el Cesil dicen que el diagnóstico no es por exclusión y se menciona la localización de 9 puntos dolorosos pareados y bilaterales: occipucio, cervical bajo, segunda costilla, epicóndilo, glúteo, tracánter mayor y rodilla
La polimialgia reumática en cambio es un trastorno inflamatorio de causa desconocida, más común en mayores a 50 años y mujeres, que re produce por un mecanismo de inmunidad celular. Por efecto de las citosinas puede haber fiebre, pèrdida de peso, anemia, trombocitosis y aumento VSG. A nivel osteomuscular se presenta con rigidez proximal intensa y simétrica matutina e incluso duarnmte todo el día y dolor en el hombro, cuello y cintura pélvica. Su duiagnóstico es clínico aunque puede verse apoyado con los resultados de laboratorio.
Con todo esto pienso que con la clínica del paciente debieron hacer pensar al médico que se trataba más de una FM y junto con los resultados de laboratorio sin las características de una polimialgia pudieron ayudar a descartarla.
Fuente ( Cecil tomo 2)
Acerca del tratamiento de la FM:
ResponderEliminar-Educación del paciente, tratamiento cognitivo conductual, intervención psicológica ya que en estos pacientes suele ser común la presencia de factores estresantes, que incluso pueden asociarse a la aparición de la FM
-Del dolor: con antidepresivos heterocíclicos como amitriptilina, trazadona o nortriptilina. Se dan a dosis subóptimas para tratar una depresión y su mecanismo de acción es independiente del efecto antidepresivo. En la FM se produce una sensibilización del SNC, dando lugar a una amplificación de los estímulos sensoriales periféricos. Los antidepresivos en este caso actúan estimulando el sistema descendente del dolor que se origina en el tronco del encéfalo. También pueden usarse opiáceos, no como fármacos de primera elección pero sí si no funcionan los anteriores.
-Puede presentar además alteraciones del sueño, astenia entonces se deberían tratar los trastornos del sueño y establecer un programa de entrenamiento aeróbico y estiramiento
ResponderEliminarComo dice flor..
La Rta a la preg 2 , es que los antidepresivos, no se usan para tratar un trastorno depresivo y además se dan en dosis muy bajas como para que sea efectivo a este fin. Su verdadero uso es para disminuir el dolor, al estimular en el SNC el sistema descendente del dolor (desde el mesencéfalo hasta el cuerno dorsal)
(Cesil volumen II Capítulo 295 )
Muy interesante este caso, les colgue la imagen de los puntos dolorosos de la fibromialgia que son los que pone Flor. Mauro muy interesante lo que encontraste sobre los antidepresivos triciclicos y otros usos.
ResponderEliminarFaltaria para completar más el caso
-¿cuales son los criterios diagnosticos de la polimialgia reumática? ¿porque es muy importante el diagnostico en este caso? ¿como se trata?
-con respecto a la fibromialgia ¿se usan otras drogas?
PMR es un sindrome clínico que posee un diagnóstico de exclusión y los criterios diagnósticos propuestos no son universalmente aceptados.
ResponderEliminarchicos esta información la saqué de un artículo en scielo publicado en el 2002 que se titula "Actualización en polimialgia reumática" donde intervino el HIBA.
les dejo el link: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802002000400013&script=sci_arttext
en ese artículo se enumeran los criterios diagnósticos, pero como dije antes, no son universalmente aceptados. es así, que les comento lo que se esta utilizando en la práctica clínica.
La presentación clínica de la PMR incluye signos y síntomas asociados con alteraciones de laboratorio.
presentación clínica:
mayores de 50 años
síntomas principales: dolor y la rigidez de las cinturas escapular y pelviana, que predominan en horas matinales y mejoran con su actividad física diaria. éste puede presentarse unilateral o bilateralmente, pero luego de unos días se torna bilateral. El dolor es seguido por malestar general y febrícula. pueden experimentar tumefacción y edema de manos y pies.
alteraciones del laboratorio:
-La alteración de laboratorio más frecuente es el incremento de la VSG.
-La proteína C reactiva también suele estar elevada en pacientes con PMR, pero su determinación no aporta mejor información que la de la VSG.
-enzimas hepáticas : leve aumento del nivel de la fosfatasa alcalina.
-anemia de las enfermedades crónicas
prueba terapeútica: respuesta inicial a esteroides a bajas dosis.
en síntesis para el diagnóstico: cuando un paciente se presenta con un cuadro clínico compatible con PMR, y la respuesta a los esteroides es favorable en los primeros días, no son necesarios demasiados exámenes complementarios para arribar al diagnóstico (bastan un hemograma, un proteinograma electroforético y la medición de la VSG).
tratamiento: corticoides VO a bajas dosis por 12 a 24 meses, lograndose en algunos casos remisión completa.
en este caso el diagnóstico temprano es importante ya que se puede presentar una asociación con la arteritis de células gigantes; es una vasculitis que produce inflamación y lesión de los vasos sanguíneos que pueden ocluirse y generar isquemia o infarto visceral, y ocurre frecuentemente en mujeres mayores de 50 asociado a PMR. el tratamiento de esta enfermedad suele ser muy eficaz, siendo la base del mismo los corticoides; pero se requiere de una intervención temprana para evitar complicaciones.
tratamiento farmacológico de la fibromialgia:
ResponderEliminar-inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina;
-inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, como la duloxetina y el milnazipram;
-analgésicos como el paracetamol, solo o asociado a tramadol,
-y algunos anticonvulsivantes del tipo de la pregabalina, son los fármacos que mejor han demostrado su eficacia en el control de los síntomas de la enfermedad.
*Otros fármacos, como los AINES, opioides mayores, tratamientos hormonales y los productos de herbolario y parafarmacia, pero éstos no han demostrado hasta la actualidad su eficacia en ensayos clínicos.
*Algunos antidepresivos, como la venlafaxina, la moclobemida, el pirlindol, la mirtazapina y el bupropión, han mostrado cierta eficacia en algunos estudios, pero se necesitan más ensayos clínicos para recomendar su utilización.
fuente: Tratamiento farmacológico en la fibromialgia.
Seminarios de la Fundación Española de Reumatología, Volume 12, Issue 1, January–March 2011, Pages 21-26. Javier Rivera Redondo