Durante mi rotación por el consultorio de Belgrano, la última
consulta en la que estuve presente me dejo con varias preguntas. Se trata de
una paciente de sexo masculino y 72 años de edad. Antes de que ingresara a la
consulta la doctora me comento brevemente que su hijo (de alrededor de 40 años)
había muerto hace unos meses, por lo estaba pasando por un periodo de
depresión. Durante la consulta mencionó ser médico (aunque no se su
profesión), dijo que suele hacer bicicleta y caminar durante la semana y que
presentaba una bradiarritmia. Se mostró preocupado ya que durante las dos últimas semanas había tenido tres episodios en los cuales al agacharse a recoger algo del piso y luego incorporarse se había sentido “mareado” unos segundos. La médica le tomo la presión arterial primero acostado y luego incorporado y descarto que tuviera hipotensión ortostática.
Mi duda es acerca del “mareo” del paciente, que él describió
no tanto como una sensación de desvanecimiento inminente al pararse sino más
bien como una sensación de movimiento de su cuerpo con respecto al entorno
(vértigo) de unos pocos segundos de duración.
De todo esto hay algunas preguntas que me dejaron pensando:
Además de la hipotensión ortostática ¿existen otras causas
que expliquen los síntomas del paciente? ¿Podría estar relacionado con su
depresión, o los medicamentos antidepresivos que estaba tomando? ¿y con la
arritmia?
Además de descartar la hipotensión ortostática, ¿La doctora debería haberle hecho alguna otra prueba? ¿o derivación?
Muy buenas tus preguntas!!! Flor ¿te animas a buscar respuestas a estas preguntas y pensar y actuar como si vos hubieras sido la Dra que vio a este paciente y comentarnos que hubieras hecho y por que? Por supuesto que todos los que quieran aportar en el caso.
ResponderEliminarBienvenidos!!!!! también pueden dejar comentarios, citas bibliográficas , etc e el Blog
hola flor! muy interesante lo que preguntas.. estuve leyendo del cecil 23 edición.
ResponderEliminaren principio ante el síntoma de mareo síncope, rápidamente hay que pensar en 3 situaciones:
1-bajo gasto (arritmia)
2-inestabilidad vasomotora neuromediada
3-hipotensión ortostática.
y diferenciar entre:
1-vértigo
2-mareo
3-presíncope
4-desequilibrio
yo hubiese indagado un poquito más sobre la marcha, el mareo la posicion y el movimiento, prodromos(sudoracion,palidez), palpitaciones, hipoacusia, acúfenos, ilusión de movimiento,sensaciones, caracteristicas del mareo más específicas(si cede con ejercicio por ejemplo orienta a algo psicológico).
al EF: oscilopsias (alt del reflejo vestibulo ocular , trat vestivulares centraleso perifericos), sintomas neurologicos (diplopia, ataxia, disartria,perdida visual),saturacion de oxigeno, FC, FR.
pensar posible derivación con otorrino, estudio electrofisiológico.
también hay que evaluar la posibilidad de convulsiones. en este caso, una de las cosas es descartar sintomas postictales,caracteristica esencial de estos cuadros y que se encuentran ausentes en sincopes por arritmia.
se podría haber planteado la posibilidad de hacer el tilt test .es un método de estudio no invasivo que estudia los cambios que se producen en la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la posición de pie prolongada. Se indica, fundamentalmente, para el estudio de pacientes con desmayos (sincope), con sensación de desmayo inminente pero sin presentarlo, y en el estudio de otras alteraciones del sistema nervioso autónomo.
Lo primero que pienso que se debería hacer es profundizar acerca de los síntomas y signos del paciente, y a que se refería con estar mareado, ya que a esa palabra se le suela dar múltiples significadas diferentes que como dijo Flor hay que saber diferenciar.
ResponderEliminarEl desequilibrio suele darse como una sensación de inestabilidad en los pies, de inseguridad o falta de estabilidad al caminar y de miedo al caerse. Aunque es un trastorno común en pacientes mayores no creo que esta sea la causa ya que lo que describió el paciente es solo al recoger cosas del piso, nunca al movilizarse, y no comento ninguna dificultad en sus actividades en bicicleta o caminatas. Aunque a mi me pareció que la descripción de los eventos se asemeja más a la de vértigo (sensación de movilización del cuerpo al incorporarse con respecto al ambiente) el paciente también refirió sensación de debilidad y el hecho de que apareciera ante un cambio de postura y movimiento de la cabeza puede indicar que se trate de un presíncope. En este caso debería haber otra sintomatología como como trastornos visuales, cefalea, nauseas, sudoración, etc. Sin embargo, por lo relatado por el paciente solo le ocurrió al recoger algo del piso (nunca en otra situación como al hacer ejercicio o caminar o levantarse de la cama) y salvo un poco de debilidad no refirió ningún otro síntoma o signo.
Me parece que con respecto al examen físico fue bueno que se chequeara si tenía hipotensión ortostática ya que es algo fácil de hacer en el consultorio de medicina familiar. Existen otras múltiples posibles acciones: control de otros signos vitales, chequeo del conducto auditivo externo, examen de la audición y ocular, búsqueda de nistagmo, examen neurológico para evaluar la marcha y los pares craneales. Obviamente que realizarlas a todas es una locura y por eso pienso que es clave el interrogatorio, ya que una anamnesis bien hecha ayudaría a orientar un diagnóstico y priorizar que hacer en el examen físico o que estudios complementarios pedir y no perder tiempo con maniobras innecesarias.
Con todo esto, sigo con la duda de porque en la consulta solo se chequeó si el paciente tenia hipotensión ortostática y nada más. Yo hubiera indagado más acerca del contexto situacional en el cual se dio el mareo, acerca de estrés emocional en el momento de los síntomas y la medicación que está tomando. Puedo suponer que la doctora al tener más experiencia y al conocer más al paciente y estar al tanto de mucha mayor información que la que yo tengo pudo descartar que se tratara de una situación riesgosa, consideró innecesarias otras maniobras y decidió que era más importante hablar con su paciente y esperar.
Otra cuestión que me parece destacar ahora es que el paciente al ser médico puede complicar un poco las cosas ya que él mismo se estaba autodiagnosticando y sacó el tema de la arritmia como posible causa. Por otra parte, muchas veces, por más que como médicos actuemos correctamente y hagamos lo necesario para un caso, los pacientes pueden quedarse sintiendo que uno debería haber hecho más, quieren estudios innecesarios o tienen otra idea de que deberíamos haber hecho, y esto puede hacerlos sentir insatisfechos o dejarlos preocupados. Igual creo que gran parte de estos problemas podrían solucionarse con una buena relación médico paciente.