Les cuento q rote por el consultorio externo de medicina familiar de Belgrano.
Antes de pasar a comentarles el caso, quiero contarles algunas sensaciones q tuve. Durante las 3 hs de rotación, devimos haber visto junto al doctor una 12 personas , de este total más de la mitad vino para decirle al médico que querían hacerse un chequeo general, y alguno q otro se tomó el atrevimiento de indicarle lo que quería de ese análisis, y uno de todos estos pacientes ni se sentó , y desde parado le pedía las cosas...
Cuento esto por q también lo hable con el profesional . Pero tuve la sensación de que muchos pacientes dejaron de ver al médico como médico, y ese día era un delibery de recetas, estoy casi seguro que estos casos solo se pueden ver en instituciones privadas, y por eso una de mis preguntas es:
- Como se hace para poner límites a esto?
Para no aburrirlos momento me caso:
Este es el caso de Elsa una paciente de unos 70 años de edad aprox. De pelo castaño , de unos 60 kg y de 160 de altura.
Antes de que el Médico X la llamara me comenta que hace más de 15 años que la atiende y que hace aproximadamente 2 meses se le murió el marido, de una leucemia aguda.
La paciente ingresa al consultorio y el médico la invita a Tomar asiento, el rostro de la paciente denotaba una profunda angustia. El médico se sienta y mirándola a los ojos le pregunta "como se siente" . Ella le responde que destruida, que le cuesta salir adelante y que lo extraña mucho, también le cuenta que no se puede desprender de la ropa del marido. El médico le toma la mano y mirándola a los ojos le dice que si la ropa le hace sentir que lo tiene cerca y que no tiene una connotación negativa , no hace falta q se desprenda. Elsa tmb le comenta que esta durmiendo muy poco (4hs) y que durante el día no tiene ganas de hacer nada, y que las peores hs, son por la noche.
Mientras la paciente desarrollaba su relato, yo desde una esquina del consultorio observo la fuerza que hace con su rostro para no quebrarse. El médico tmb lo percibe y le dice "me gustaría darte algo para q puedas dormir y para que durante el día te ayude a no pensar tanto". La paciente asiente con la cabeza y se lleva la reseta.
La paciente se retira y el médico anota en la computadora Trastornó Depresivo
Pregunta
1) dentro de los trastornos depresivos, cual sería ?
2) con que tipo de pisco fármaco se trata?
Hola, desde mi punto de vista según el relato la señora tiene una depresión mayor debido a que está atravesando el duelo por el fallecimiento del marido.
ResponderEliminarPor otro lado si el médico considera apropiado para la paciente iniciar terapia psicofarmacológica puede comenzar con antidepresivos triciclicos (como amitriptilina) o inhibidores de la recaptación de serotonina (como fluoxetina). Debería tomar la medicación por lo menos 6 meses y luego reevaluar si la situación de la paciente mejoró.
Resulta obvio que la paciente se ve afectada por la muerte de su esposo dos meses atrás, y mientras el duelo es un proceso natural que las personas pasan ante esta situación, el hecho de que esté afectando su sueño y sus ganas de realizar las actividades normales durante el día muestra que se está transformado en una depresión. En este caso, el médico familiar puede considerar necesario iniciar un tratamiento farmacológico para aliviar los síntomas de la paciente.
ResponderEliminarPor lo que leí, los antidepresivos tricíclicos son la droga más utilizada y de menor costo, pero pueden presentar muchos efectos adversos que dificultan la adherencia al tratamiento y generan múltiples consultas médicas. Los inhibidores de la recaptación de serotonina son más tolerados por tener menos efectos adversos, pero más caros.
El antidepresivo se elegirá también teniendo en cuenta las características y síntomas del paciente y el efecto adverso del fármaco. En este caso particular la paciente sufre de insomnio y creo que sería más adecuado usar fármacos con efecto sedante como amitriptilina, pero no la fluoxetina que se usa en pacientes con acentuación de los síntomas inhibitorios y que presenta insomnio como uno de sus efectos adversos más comunes.
Mauro:
ResponderEliminarMuy buenas tus observaciones sobre los contactos médico paciente que realizaste. ¿Cómo te imaginás encarando estas entrevistas? ¿que harías con los pacientes que te piden cosas sin sentarse? creo que ustedes tuvieron varios encuentros de Relacion Medico Paciente, fíjense que dice allí de todo esto y lo escriben en el blog o lo traen el miércoles.
Con respecto al caso Elsa:
cual es la definición de depresión? criterios diagnósticos de depresión mayor, quien lo busca?
¿que es un duelo? es esperable que a Elsa le pase lo que le está pasándo?
Según el DSM-IV la depresión (sinónimo de depresión mayor), significa la presencia de ánimo deprimido o perdida de interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades. Estas deben estar acompañadas de por lo menos 5 de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas:
ResponderEliminar• Perdida importante de peso (5% o mas)
• Insomnio o hipersomnia
• Agitación o enlentecimiento motor
• Astenia o perdida de energía todos los días
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, casi todos los dias.
• Pensamiento recurrente de muerte o ideación suicida.
A demás el DSM-IV sostiene que para considerar depresión, los síntomas no deben cumplir los criterios para un episodio manico-depresivo, los síntomas provocan mal estar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, los síntomas no tienen que deberse a efectos de una sustancia o enfermedad medica y tampoco los síntomas no pueden estar explicados por duelo y persisten por mas de 2 meses.
El duelo es el proceso de adaptación emocional que sigue a cualquier pérdida. Se trata de una reacción principalmente emocional y comportamental en forma de sufrimiento y aflicción, cuando el vínculo afectivo se rompe.
El DSM-IV mantiene que es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como "normal", aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo "normal" varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida.
Desde mi punto de vista y viendo la información anteriormente expuesta, considero que aun la señora Elsa esta atravesando el periodo de duelo, el cual es esperable debido al reciente fallecimiento de su marido y el diagnostico de depresión habría que tenerlo en cuenta para el futuro de esta paciente pero no en la actualidad.
Leandro:
ResponderEliminarExcelente tu búsqueda y conclusiones. Se supone que no sabemos todo, por lo tanto el primer paso y muy importante es hacerse las preguntas, el segundo es buscarlas y el tercero es tomar una decisión con el paciente. Esto es la tarea médica!!! Van muy bien :-)